Überweisungsbestellung

Bestellung einer Überweisung

Über das folgende Formular können Sie ganz bequem Ihre Überweisung vorbestellen.

 

    Ihr Vorname, Name

    Geburtsdatum

    Ihre E-Mail-Adresse

    Facharztbezeichnung z.B. Gynäkologe, Hautarzt, Radiologe

    Grund des Facharztbesuchs

    Nachricht (optional)

    (Bitte bestätigen) Der Inhalt dieser Nachricht an die Praxis wird über Internet versendet und wird von der Sprechstundenhilfe bearbeitet. Alternativ können Sie auch auf anderem Wege, zum Beispiel telefonisch, Kontakt zu uns aufnehmen. Mit dem Absenden des Formulars werden die angegebenen personenbezogenen Daten sowie die besonderen Daten (Art. 9 DSGVO, § 46 Nr. 14 a BDSG-neu z.B. Gesundheitsdaten) mit Ihrer freiwilligen Einwilligung übertragen und zur Beantwortung der Anfrage verwendet. Die Daten werden ausschließlich von den Betreibern dieser Webseite genutzt und ohne Ihre Einwilligung nicht an Dritte übermittelt. Der Nutzung meiner Daten kann ich jederzeit widersprechen. Desweiteren wird auf die Datenschutzerklärung verwiesen.

    TEL | 02202 - 83938
    TEL | 02202 - 9899797 (Rezept-Service)
    FAX | 02202 - 84898
    Mail | info@praxis-schildgen.de
    Anschrift

    Sprechzeiten
    Nach oben scrollen